Datum:
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Verein Integrative Medizin im Krankenhaus e. V..
Bitte füllen Sie diese Erklärung vollständig aus. Vergessen Sie auch das Datum oben nicht. Bei Ja/Nein-Fragen streichen Sie bitte das nicht zutreffende. Wenn auch Ihr Ehepartner beitreten will, füllen Sie bitte auch die zusätzlichen Felder rechts aus.
Der Beitrag beläuft sich auf 50,- € Regelbeitrag bzw. 10,- € für Ehepartner/Partner. Der ermäßigte Beitrag für Studenten, Azubis, Arbeitslose sowie auf individuellen Antrag beträgt 15,- €.
Ort, Datum, Unterschrift